口服抗栓治疗主要用于动脉粥样硬化、不稳定性心绞痛、心梗、房颤、脑血栓、深静脉血栓、支架植入术后和心脏瓣膜置换术后等患者。临床上常用的药物有阿斯匹林、氯吡格雷和华法林等。口腔科门诊经常会遇到此类患者要求拔牙的情况。目前,对于拔牙术前是否需要停用抗凝药物尚无明确意见。但越来越多的学者认识到在关注抗凝治疗患者出血风险的同时也须慎重评估血栓风险。停药或减量用药可能引发的风险往往超过术后出血的风险。由于拔牙手术本身创伤较小,位置表浅,术后发生不可控制的严重出血几率较低,且有条件通过局部措施加强止血,因此,近年来国内外一些学者更倾向于在不停药的条件下进行简单的拔牙、种植牙等牙槽外科手术。
随着种植牙在临床的广泛应用,其美观、舒适、无需磨牙、咀嚼功能恢复好等特点逐渐为人们所认识和接受,越来越多的患者选择用种植牙来修复缺失的牙齿。经典的口腔种植技术,需要患者拔牙后经过3-6个月的愈合期方可植入种植体,种植体植入后,再经过3-6个月达到骨结合后,进行牙冠修复。这样,病人要在一段较长时间内忍受没有牙齿的不便和苦恼。近年来口腔种植技术的发展,使拔牙后立刻进行种植体植入,同时或早期进行牙冠修复成为可能。即刻种植和即刻修复技术的应用使拔牙、种植体植入和临时牙冠修复可在较短时间甚至一天内完成。大量临床数据表明,在把握好适应症的前提下,即刻种植与传统种植技术相比,在成功率方面没有显著差异,并且在美学效果上优于传统种植修复方式。 即刻种植是指在牙齿拔除后立即于原位参照拔牙窝的轴向植入种植体,与传统种植修复方式相比,其优点有以下几个方面:1. 缩短疗程和缺牙等待时间;2. 减少手术次数,降低手术创伤;3. 使种植体的定位更符合生物力学要求,达到理想的解剖位置;4. 可预防牙槽骨由于拔牙引起的吸收和萎缩,有效保持牙槽骨的高度和宽度;5. 软组织美学效果好。即刻种植的适应症:1. 重度牙冠缺损至龈下无法进行常规修复;2. 牙根折断;3. 根管治疗失败的患牙;4. 严重牙周病患牙。但如果患牙根尖有感染、牙周软硬组织炎症处于急性活动期、牙周骨质重度缺损以至无法获得理想的初期稳定性等情况存在,将影响手术的成功率,一般不宜行即刻种植术。即刻修复是相对于延期修复而言的,是指种植体植入颌骨后立即安装基台,即刻行上部义齿修复,在整个修复过程始终保持缺牙区牙列完整,减少复诊次数,保持了牙、牙龈和牙槽骨的形态,美学效果佳,因其在修复期间不影响面部美观受到患者的普遍欢迎。即刻修复技术是对传统种植理论的挑战,经典理论要求种植体在植入后必需有3~6个月的无负载愈合期,认为这是种植体成功植入体内的必要条件之一。但是,越来越多的实验和临床结果证明种植体植入后适当的功能刺激有利于骨的生长和改建。具有良好初期稳定性的种植体可以承受一定的咬合力,适度的咬合力通过种植体传导至牙槽骨,可对其产生生理性刺激,在应力集中区,骨小梁按咬合力的方向合理排列,将有利于骨结合的形成。即刻负载理论研究认为,即刻修复中种植体骨结合主要取决于种植体植入后的初期稳定性。种植体失败是由于种植体初期稳定性差,骨愈合期内种植体-骨界面过多“微动”所致,而非早期负载造成。目前,即刻种植与即刻修复技术已成功应用于临床,为牙齿缺失患者修复患牙提供了一个更佳的选择。
什么是种植牙? 种植牙并不是像种庄稼那样,种个种子长出牙齿来,而是通过手术将钛制金属种植钉(人工牙根)植入颌骨内,经过一段时间,当种植钉与颌骨牢固结合后,于其上端安装牙冠而成的一种假牙。口腔种植技术是20世纪60年代,由瑞典Brnemark医生首先提出并用于临床,经过几十年众多学者的共同努力,而发展起来的一个跨学科的缺牙修复技术。种植牙技术的发展和应用,为牙齿缺失提供了一种更为科学、合理和完善的修复方法。缺牙对健康的影响 人的一生有乳牙和恒牙两副牙齿,恒牙缺失是无法再生的。牙齿丧失可对健康产生很多不良影响:①缺牙造成的间隙影响咀嚼功能,邻近缺隙的牙齿将不断向间隙倾斜、移动,同时由于对颌牙伸长,产生咬合关系错乱,可导致颞下颌关节疾病的发生。此外,缺隙可形成食物嵌塞,使龋齿和牙龈炎的发病率增加。②牙齿一旦丧失,其周围的骨质即发生降解,缺牙时间越长,骨吸收的程度越严重。随着时间延长,严重的骨吸收不但影响患者的生活质量,而且增加了牙齿修复的难度。③牙齿缺失会使人显得苍老。 因此,缺牙后应该及早修复,这样有利于保持口腔健康,延缓骨吸收的进程,防止邻近牙齿的移动和龋坏,同时外观的改善有助于提高患者在社会活动中的自信心。传统修复方式 传统义齿修复包括活动修复和固定修复。活动假牙通过挂钩和牙托固定在邻近的牙齿和粘膜上,适用范围广,磨除牙体组织少,便于修理,费用较低。但其缺点是稳定性差,咀嚼效率低,体积大,有异物感,易引起恶心并影响发音。另外,活动假牙需每餐摘戴、清洗,使用不当可造成基牙及粘膜组织损伤、龋病、牙周炎、牙槽骨吸收和颞下颌关节疾患等不良后果。 固定假牙是以邻牙为桥墩,像架桥一样修复缺牙,能较好地恢复患者的口腔功能和美观,较为舒适。其缺点是对作为“桥墩”的基牙牙体组织磨除量大,往往需对其进行失活处理,同时由于假牙牙冠边缘与基牙牙体难以达到理想的密合状态,易发生继发龋,而导致整个桥体修复的失败。种植牙的优点 种植牙技术被称为1840年以来牙科学界的第四次革命。它避免了传统修复体不稳定、磨损临牙、咀嚼无力等缺陷,纯钛制成的种植体可以直接植入牙床,仅需数周就可与牙槽骨牢固结合。修复后不但外形逼真,而且咀嚼力传导方式类似于天然牙,临床证明可以完全替代单颗、多个牙齿甚至全口牙列,被誉为继乳牙、恒牙后人类的“第三副”牙齿,其具有以下突出优点:功能强:能很好地恢复牙齿功能,咀嚼效率大大优于其他传统假牙;不磨牙:依靠人工牙根进行修复,无需磨小旁边的健康牙齿,对邻牙没有任何伤害;固位好:人工牙根与牙槽骨紧密结合,像真牙一样扎根在口腔内,具有很强的固位力与稳定性;美观:可以根据就诊者的脸型、其他牙齿的形状与颜色制作牙冠,达到整体协调和美观;舒适方便:不使用活动假牙必需的挂钩和牙托,没有异物感,非常舒适、方便,易于保持口腔清洁卫生;操作简便:种植牙手术是一个较小的牙槽外科手术,类似于拔牙,采用局部麻醉,创伤小,术后即可进食,几乎无痛苦。一般种植体植入术只需几十分钟即可以完成。由于选用的是与人体相容性极好的生物材料,种植牙对人体不会产生不良作用。如果种植失败,可以取出种植钉待骨创愈合后再做种植,或改用其他方法进行修复。 虽然种植牙的治疗费用较高,但鉴于种植牙修复对美观的改善,对咀嚼功能的恢复,以及进而带来的患者整体自信心的提高,对于有一定经济条件的缺牙患者来说,种植牙确为牙齿修复的首选。种植牙的适用范围 种植牙的适应症范围很广,几乎可用于各种缺牙情况,但患者必须满足以下条件:年龄在18岁以上;缺牙部位有足够的骨量(包括高度和宽度),骨量不足者需通过其他方法增加骨量后再行种植修复;没有严重的牙周炎、牙周病及其它口腔疾患;上牙和下牙之间的间隙在咬合时不能少于0.5厘米。 有严重的糖尿病、肾病、心脏病、凝血障碍、精神障碍、骨质疏松、骨代谢性疾病及正接受颌骨及颈部放射治疗的患者不宜接受种植手术。牙种植过程 牙种植需要经过专门培训的、有经验的口腔医师来完成,治疗过程大致如下: 1. 初诊:为会诊准备资料 ①了解就诊者的一般情况和病史,临床检查; ② 拍摄X线曲面断层片,必要时行口腔CT检查,进行颌骨当量评估,种植体长度预测等; ③ 取咬合记录,检查咬合关系; ④ 研究模型,进行口腔种植设计。 2. 复诊:口腔外科、修复及相关专业医师共同讨论确定 ① 就诊者种植适应症; ② 种植部位; ③ 种植修复方式; ④ 种植体数量和规格; ⑤ 是否需要骨增量手术,如植骨、上颌窦提升术等。 3. 进行种植手术,植入人工牙根; 4. 6周后行义齿修复,必要时进行二期手术; 5. 保持口腔卫生,定期维护、复查。种植牙的维护 种植牙毕竟不是天然牙,为保证种植牙的使用寿命,应注重日常维护。种植治疗完成后应注意以下问题:手术当日进流食或半流食;一周内刷牙避开术区;两周内注意观察,发现异常及时与医生联系;3个月内不要吃过硬或韧性较大的食物;保持良好的口腔卫生;定期复查;避免意外撞伤。 经过40多年的发展,口腔种植技术已形成完整的理论体系,广泛应用于单颗牙、多牙和全口牙缺失的修复,成功率达97%以上。种植牙自然、美观、功能良好,目前在发达国家已被视为牙齿缺失的首选修复方法。此外,种植技术还被延伸应用于正畸支抗、颌间固定,甚至口腔颌面部及四肢(指)赝复体的固定。
口腔科临床工作中常应用局麻药物以达到治疗过程的无痛。其作用机制是通过抑制神经细胞Na+通道,阻断神经兴奋与传导,产生麻醉效果。局麻药根据其分子结构可以分为二类:酯类和酰胺类,其中酯类局麻药往往毒性较大(如丁卡因)或引起过敏反应(如普鲁卡因),在临床应用受到限制,除丁卡因用于表面麻醉外,口腔科临床常用的均为酰胺类局麻药物。 目前,临床上可以见到的酰胺类局麻药有利多卡因、阿替卡因、甲哌卡因、布比卡因和罗哌卡因等,这些药物结构相似,又各有不同,其药代动力学、麻醉效能、持续时间、毒副作用等特性有所差异,在临床上应根据实际需要进行选用。 利多卡因 是第一个人工合成的酰胺类局麻药,在相同浓度下与普鲁卡因相比,具有起效快,作用强,安全范围较大的特点,可用于多种形式的局部麻醉。加入肾上腺素后,作用时间显著延长。临床研究认为,同样在加入肾上腺素的情况下进行下牙槽神经阻滞麻醉,阿替卡因、甲哌卡因等局麻药的麻醉效果并不优于利多卡因。 阿替卡因 结构与其他酰胺类局麻药相近,不同之处是以噻吩环替代分子中的苯环。另外,阿替卡因含有酯基,可以被血浆和组织中的酯酶降解,因此,其在体内不易因蓄积而导致全身中毒,安全范围大,便于在术中追加使用。另外,由于其毒性作用较低,可以采用浓度较高的剂型,目前常用的为4%的溶液,具有极好的穿透性,组织浸润性强。临床上,常常仅需行颊侧前庭沟浸润麻醉即可满足牙髓治疗和一般牙槽外科手术的镇痛要求。 甲哌卡因 最先在法国上市,较利多卡因和普鲁卡因毒性小,麻醉效果可靠。市售剂型有两种:2%甲哌卡因+1:100,000肾上腺素和3%甲哌卡因,后者因不含肾上腺素及抗氧化剂等添加剂,安全性更高,适用于心血管疾病及过敏性疾病患者。 布比卡因 为酰胺类长效局麻药,麻醉作用强于利多卡因。对循环和呼吸影响较小,但应注意其心脏毒性,药物过量时心脏毒性症状出现较早,往往循环衰竭与惊厥同时发生,一旦心脏停搏,复苏甚为困难。 罗哌卡因 为第一个纯左旋体长效酰胺类局麻药。小剂量时感觉阻滞作用(镇痛)较强而对运动神经的作用较弱,即感觉与运动阻滞分离。有明显的血管收缩作用,有利于减少手术创面出血。加用肾上腺素不改变罗哌卡因的阻滞强度和作用时间。对中枢神经系统和心血管系统的毒性均低于布比卡因。 关于口腔局麻药应用的临床建议 浸润麻醉:普通患者选用必兰(4%阿替卡因,含1:100,000肾上腺素),有心血管疾病或过敏性疾病的患者可改用斯康杜尼3%(甲哌卡因,不含肾上腺素) 阻滞麻醉:利多卡因+肾上腺素(1:200,000) 阻滞麻醉成功后追加浸润麻醉:阿替卡因(必兰) 耗时较长的手术:罗哌卡因(耐乐品)
人体组织受到创伤后会启动炎症反应,这也是机体愈合过程的必备前提。口腔外科手术,如牙周和种植手术后,手术区域可能发生广泛的术后肿胀,并伴有不同程度的疼痛。水肿和疼痛往往影响患者的饮食和口腔卫生,导致感染风险增加。因此,充分减轻炎症症状以预防疼痛和肿胀,是口腔外科手术术后用药的重要组成部分。 口腔科临床实践中,非阿片类镇痛药不会引起身体或精神依赖性,是最重要的镇痛和抗炎药物。该类药物又分酸性镇痛药和非酸性镇痛药,主要作用机制不同,但通常都有镇痛和解热性能。酸性镇痛药为环氧酶抑制剂,是特别有效的抗炎药物,可减轻疼痛和肿胀。非酸性镇痛药的确切作用机制尚不十分清楚。 临床建议 镇痛治疗的经验法则是使用最低药量达到预期效果。为减少副作用,应该优先使用单药,而不是含有额外活性物质的混合制剂。 术前和(或)术后给药,可有效缓解敏感患者或大型手术后的局部症状。布洛芬具有良好的镇痛和抗炎作用,副作用少,耐受性极好,可作为术后疼痛和炎症控制的标准药物。对于哮喘病患者和胃肠道疾病患者,应选择对乙酰氨基酚用于镇痛。大型或长时间手术后,可以使用双氯芬酸代替布洛芬,但应注意相关的不良反应,特别是胃肠道反应。如果仍无法达到满意的疼痛控制可以使用安乃近。 标准术后用药 布洛芬,每次600mg,每天3次,共4天 预计严重组织肿胀的术后用药 双氯芬酸钠,每次75mg,每天2次,共4天 如果上述用药不能充分缓解疼痛 安乃近,每次500mg,每天2次,共3-5天